 |
| Bu Bölümde Sunulan Konular |
|
|
|
|
Peptik Ülser
Mide asidi ve yine mideden salınan pepsinin kostik (tahrip edici) etkisi ile mide,oniki parmak barsağı ve temas ettiği sindirim sisteminin diğer bölgelerinde düz kas tabakasına kadar derinleşen doku kaybıdır(yaradır).
Ülserin Oluşumu
Sindirim sisteminin koruyucu mekanizmaları ile saldırgan(tahrip edici) faktörler arasındaki dengenin saldırgan faktörlerin lehine,koruyucu mekanizmaların aleyhine bozulmasıyla asid , pepsin rahatlıkla doku kaybına(yaraya) neden olur.
A-Asit ve pepsinin tahrip etkisine karşı koruyucu mekanizmalar
Sümüksü tabaka(Mukus);asid’in doku içine girmesine engel olur
Bikarbonattan zengin sıvının salgılanması;asidi nötralize eder
Konsantre asid varlığında(pH<2) hücrelerin tahrip olmasıyla içeri doğru(hücreler arasından) kaçan H+ iyonlarının hücrelerdeki pompalar aracılığı ile hücre içine alınıp,bikarbonat ile nötralize edilmesi
Sindirim sistemini besleyen düzgün,yeterli kan akımı, hücrelerin birbiri ile daha sıkı temas ve dayanışma içinde olmasını ,mukus üretimi,bikarbonat sekresyonunun düzenli,yeterli olmasını,zarar gören mukozadan kaçan asidin ortamdan kaldırılmasını sağlar
Mide asid sekresyonu ile birlikte,paryetal hücre denilen hücre tarafından taşınan HCO3,midenin üst tabakasının altında alkalen ortam “ alkaline tide” oluşturur.Kan akımı bu HCO3’ı hücre yüzeyine taşıyarak mide asid sekresyonu esnasında koruyucu rol oynar.
B- Saldırgan(tahrip edici) faktörler
Mide Asid Sekresyonu
Asid dengesinin sağlanmasında anormallik
Mide ,oniki parmak barsağının çalışmasında anormallikler
Helikobakter Pilori(Hp) denilen mikrop(Hp tedavisi ile ülserin tekrarlaması yılda %10 seviyelerine düşer)
Romatizmal ağrı kesici ilaçlar
Ülser yapabilen diğer ilaçlar(5-Fulorourasil,Potasyum klorid, Kokain, Bisfosfonat)
Aşırı asid ,pepsin salgılanan hastalıklar(Zollinger –Ellison sendromu,Sistemik Mastositozis ve bazofili ile birlikte olan Myeloproliferatif Hastalıklar,Antral G Hücre Aşırı fonksiyonu)
Batıda yaşamları boyunca kişilerin %10’unda ülser gelişir.Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 500.000 yeni ülser hastası ortaya çıkar.20.yy başlarında peptik ülser artma eğilimi gösterirken,1960’lı yılların sonlarında azalma göstermişdir.Diğer ilave yan etkileri olmayan(kanama,delinme vb gibi) p.ülser sıklığında azalma gözlenirken,diğer yan etkilere bağlı(kanama,delinme vb)bağlı hastanede yatışda belirgin azalma görülmemişdir.Hatta yaşlılarda mide ülserine bağlı ilave yan etkilerde artış görülmektedir.Bu durum muhtemelen romatizmal ağrı kesici kullanımındaki artışa bağlıdır.
Sigara ,P.Ülser ve ülserin neden olduğu yan etkilerinde(kanama,delinme) risk faktörüdür.Hp eradikasyonu yapılmadığında , sigara ülser tekrarına neden olabilir.
Alkol,bira ve şarap asid sekresyonunun arttırır.Ancak bunun p.ülser oluşumundaki rolü belirgin değildir.
Diet ile p.ülser ilişkisi arasında inandırıcı deliller yoktur.
Peptik Ülser İle Sıklıkla Birlikte Olan Hastalıklar
Kronik AC hastalıklarında %30 birliktelik vardır
Sirozda p.ülser riski artar
Kr.Böbrek hastalıklarında artış tartışmalıdır
Psikolojik stres faktörlerinin;tek başına ülser ve nükse neden olmadığı,ancak eğilimli kişilerde risk faktörü olabileceği de ifade edilmektedir.
Ailesel(genetik)faktörler; ülser hastalığına öncülük ettiği ,eş yumurta ikizlerinde , 1.derece akrabalar arasında daha sık görülebildiği ifade edilmektedir.Aile içi sıklığın genetik etkiden ziyade Hp sıklığından kaynaklandığı da belirtilmektedir.”O”(Rh 0) antijeninin p.ülser hastalığında ileri sürülen genetik belirteçlerdendir.Bu genetik eğilimin doğrudan p.ülserden ziyade Hp sıklığına bağlı olabliceği de belirtilmektedir.
Peptik Ülserde Klinik Bulgular
Oniki parmak barsağı ülseri
Ağrı,sıklıkla karnın üst kısmında yanıcı,kemirici vasıftadır.Yemeklerden 2-3 saat sonra görülür.Birşeyler yenilince hafifler.Hastaların 2/3’ünde gece uykudan uyandırır.Ancak sabah uyandığında ağrının varlığı nadirdir.
İştahsızlık,kilo kaybı nadirdir.Bilakis iştah artışı ve kilo alma tariflerler(yeme ile ağrının hafiflemesine bağlı).
Mide Ülserinde
Ağrı karnın üst bölgesinde tırmalayıcı,yanıcı vasıftadır.Yemeklerden sonra görülmeye eğilimlidir.Ancak antiasid ve gıdalarla azalmayabilir.Bazı hastalarda ağrı yemekle artabilir.1/3 hasta ağrı ile uyanır.
İştahsızlık ve kilo kaybı görülebilir.Bu durumda hastanın sadece şikayetlerine dayanarak iyi,kötü huylu ülser ayrılamayabilir.
Tanı Testleri
Endoskopi mide şikayeti olan hastalarda p.ülseri saptamada ilk seçenektir.Mide ülseri varlığında mutlaka biyopsi alınmalıdır.Endoskopi+Biyopsi ile kötü huylu ülseri tanımlama değeri %98’dir.Ancak 6-8 hafta sonra endoskopinin tekrarlanması halen uygulanan yöntemdir.
Tedavi
Hastalar Hp için test edilmeli,Romatizmal ağrı kesici yönünden sorgulanmalıdır.Hp(+) ise tedavi edilmeli,mümkünse romatizmal ağrı kesici ilacı kesilmelidir.
Histamin H2 Reseptör Antagonistleri(H2RA)
Tek doz olarak akşam yemeği ile yatma dönemi arasında alındığında 4-6 haftada oniki parmak ülseri iyileşme oranı %70-80,mide ülserinde %55-65’dir.İlaçlara bağlı yan etki görülme sıklığı %4’den daha azdır
Proton Pompa İnhibitörleri(PPI)
Bu grupta,Omeprazol,Esemprazol,Lansoprozol,Pantoprozol,Rebeprazol grubu ilaçlar bulunmaktadır. PPI’lerinin açık olarak birbirlerine üstünlüğü gösterilememiştir.PPI’lerinin ülser iyileşme sıklığı ve hızı H2RA’e üstündür.
Antiasitler
Antisekretuvar(yukarıda belirtilen) ajanlara göre hasta uyumu daha düşük,daha az hoşa giden ve mide asidinin uzun süreli kontrolünde daha az etkilidir.
Sukralfat
Oniki parmak ülser iyileşmesinde etkilidir(H2RA’e benzer).İlacın mide ülserinde etkili olduğu gösterilse de mide ülserinde kullanımı FDA(Uluslararası İlaç Yönetimi) tarafından onaylanmamıştır.
Bizmut
Etki mekanizmaları açık değildir. Özellikle böbrek yetmezliğinde uzun süre ve yüksek dozda kulanımda sinirler üzerine toksik etki oluşturur.
Prostoglandin Analogları
Aktif ülser tedavisinde kullanılmaz.Romatizmal ilaçlara bağlı ülser gelişiminde koruyucu rolü vardır.
Takahashi M,Katayama Y.Reversal of The Tolerance Phenomenon by the Intermittent Administration of a Histamine H2-Receptor Antagonist.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010;25:1493-1497
Van Zanten SV,Van der Knoop B.Gastric Ulcer Treatment:Cure of Helicobacter Pylori Infection Without Subsequent Acid- Suppressive Therapy:is It Effective. Eur J Gastroenterol Hepatol2008;20:489-491
Racz I,Szabo A,Csöndes M,Pecsi G,Goda M.Eradication of Helicobacter pylori has no Effect on Gastric Acidity in Duodenal Ulcer Patients Evaluation of 24 h pH Monitoring.Journal of Physology 2001;95:469-475
Gastroözofageal Reflü Hastalığı
Gastro Özofageal reflü hastalığı(Kısaca Reflü diyeceğiz); yemek borusunda iltihaba,yaşam kalitesini bozacak şekilde reflü belirtilerine bağlı şikayetlere veya uzun süreçde farklı birtakım yan etki riskine neden olacak şekilde yemek borusu içine mide içeriğinin(asid,safra) kaçağı olarak tanımlanır. Haftada 2 veya daha sık reflü atağının(≥ 2reflü atağı/hafta) yaşam kalitesini bozacağı belirtilmektedir.
Hastalık ;
Reflü özofajit(Endoskopide yemek borusunda tahriş bulgularının görülmesi)
Endoskopi negatif(Endoskopide tahriş bulgularının olmaması) reflü hastalığı olarak sınıflandırılabilir.
Endoskopide yemek burusunda tahriş bulgularının varlık ve şiddeti mevcut çatlakların görünümüne göre oluşturulan Los Angeles sınıflaması yapılarak doktorlar arasında ortak dil oluşmasını sağlamayı amaçlamışdır. Endoskopi negatif reflü hastalarında yemek borusunda tahriş bulguları olmayıp tipik reflüye ait hastanın şikayetleri mevcuttur. Tanıda belirtilerin değeri açık değildir ve mide yanmasının olmaması reflü hastalığının olmadığını göstermez.Bu durumda yemek borusunda tahriş gözlenmeyen hastalarda yanlış reflü tanısı söz konusu olabilecekse de özofajitsiz reflü ifadesi mevcut en iyi tanımlamadır.
Görülme Sıklığı
Reflü hastalığı oldukca yaygın bir durumdur.Tipik reflü bulgularının(haftada en az bir kez) görülmesi temelinde ele alındığında reflünün görülme oranı Asyada <%5 ile Avrupada %10-20 arasında değişmektedir. Batı toplumunda toplumun %25’i en az ayda birkez,%5’i hergün reflüye ait şikayet tanımlamaktadır.Yılda yaklaşık 3 milyon kişi reflü nedeni ile tedavi edilmektedir.
Risk Faktörleri
Erkek ve kadınlar arasında mide yanması görülme oranı benzer olduğu belirtilirken , Reflü hastalığının erkeklerde daha şiddetli olabileceği belirtilmektedir
Şişmanlık ve reflü arasında zayıf bir ilişki olduğu belirtilmektedir
Sigara ,alkol,yağ,çukulata ile reflü arasında da net ilişki olmadığı, varsa bile zayıf olduğu belirtilmektedir(burada yanlış anlaşılmasın bu faktörler reflüsü olan hastalarda şikayetleri arttırırlar).
Helikobakter pilori ile reflü arasında ilşiki gözlenmemiştir
Reflü semptomlarının aile içinde sık gözlenmesi nedeni ile genetik faktörlerin reflüde rol aynayabileceği ,çalışmaların devam ettiği belirtilmektedir
Tip 2 şeker hastalığının reflü için risk faktörü olduğu,şeker düşürücü ilaçların kullanımının, obesitenin,hastalık süresinin ve şekerin kontrolünde etkinliğin bu hastalarda reflü görülme sıklığını etkiledi belirtilmiştir
Kalp hastalığı risk faktörleri olan kollesterol ve sigara kullanımının reflü risk faktörlerinden olduğunu belirtilmiştir
Mide Asidi ve Safranın Yemek Borusuna Kaçışına Karşı Vucudun Savunma Mekanizmaları
A-Mide içeriğinin yukarı kaçmasına karşı engel
Diafram,yemek borusunu arka duvara bağlayan askı, yemek borusun altındaki pili yapısı ve mide ile yemek borusu arasındaki keskin açı mide ile yemek borusu birleşim yerinde 10-30mmHg’lık yüksek basınç oluşturur.Bu yüksek basınç bölgesi mide (5mmHg) ve yemek borusu (5mmHg¯) gibi komşu iki basınç bölgesini ayırarak(çekvalv görevini görür) mideden yemek borusuna asid ve safranın kaçışını önler.
B-Asidin Yemek Borusundan Hızla Temizlenmesi
Amaç yemek borusuna kaçan mide muhtevası ile yemek borusu duvarı arasındaki temas süresini kısaltmaktır. Yemek borusuna kaçan mide muhtevasının temizlenmesinde etkili faktörler şunlardır; yer çekimi, yemek borusunun süpürücü hareketleri, tükrük ve yemek borusu salgılarıdır(asidi nötrleştirmek için).
İnsanlarda sağlıklı yemek borusu pH 1. 2 de tahriş olmadan 30’ dayanıklılık gösterebilir. Bu durumda asidin yemek borusundan temizlenmesinde gecikmenin tahrip etkisinin nasıl olduğu açık değildir.
C-Yemek Borusu Dokusunun Aside Direnci
Yemek borusunu döşeyen hücrelerin bütünlüğü,salgıların yeterli olmasıdır
Klinik Bulgular
“Hearthburn” (İman tahtası arkasında yanma) , reflünün önemli semptomudur. Yukarı doğru yayılan, yemek yemekle, eğilmekle, yatmakla artan iman tahtası arkasındaki bölgede yanıcı ağrı olarak tanımlanır.
Ağıza mide muhtevasının pasif olarak kaçması
Ağızda tuzlu suyun birikmesi
Yemek borusunda takılma hissi.komplike reflü hastalığı bulgusudur
Lokma yutarken yemek borusunda acıma hissi
Reflünün klasik bulguları olan göğüsde yanma ve ağza mide içeriğinin gelmesi olmadan, yemek borusu dışında bulgular(Kulak buruna ait veya Akciğere ait) oluşabilir. gözlendiği birçok kişi tanımlanmıştır.
Akciğere ait bulgular ve hastalıklar; astım, öksürük, pulmoner fibrozis
Kulak Burun Boğaz ile ilgili bulgular,hastalıklar; ses kısıklığı, öksürük, larenjit, larinks kanseri olup,boğazda düğümlenme, yumru hissidir (globus), tıkanma hissi, boyun bölgesinde ağrı, sürekli boğazda temizleme hissi, ağız kokusu,boğaz ağrısı
Diğer yemek borusu dışı bulgular; kalbe bağlı olmayan göğüs ağrıları, diş erozyonları, sinüzit, faranjit, uykuda nefessizlik “apne” ile birlikte görülebilir.
Tanı Testleri
1-İlaçlı film:hassasiyeti düşüktür. Yemek borusunun tahrip tipini değerlendirmede endoskopiden daha az hassastır. Ülserler ,darlıklar, fıtık ve çift kontrastl filmle erozyonlar tesbit edilebilir.
2-Ampirik asit Baskılanma Tedavisi(Tedaviden sonuç alınıp alınmadığının değerlendirilmesi); günde çift doz proton pompa inhibitör kullanımı ile (gerektiğinde semptomları devam edenlerde pH monitorizasyonu ile asitin yeterli düzeyde baskılanıp,baskılanmadığının kontrolü ile) semptomların devamlılığına göre reflü tanısı konur.
3-Endoskopi ve Biyopsi;Şiddetli reflü’nün ve komplikasyonların tanı ve takibinde, tedaviye cevap vermeyen hastaların kontrolünde gereklidir.Barret özofagus(kansere dönüşme ihtimali olan yapılanma) saptanabilir.Endoskopinin tanıdaki değeri kalbe bağlı olmayan göğüs ağrısı, kulak,burun,boğaz bulguları veya astım gibi atipik bulgulu hastalarda düşükdür. Alarm semptomlu(Bulantı, kusma,iştahsızlık, lokmanın takılması),ilaca dirençli hastalarda veya sık nüks gözlenen hastalarda da endoskopi gerekir.
4-Yemek borusu içine takılan çok ince borucuk ile asid durumunun ölçümü ; Bu hafif özofajit ve endoskopi negatif hastalarda hassasiyeti %50-70 olsa da kesinlikle bu hastalarda faydalı olacağı belirtilmektedir. Halen özofagus içi pH ölçümü reflü tanısında çok önemli yere sahiptir.Ancak özellikle hafif şiddetli hastalarda testin negatif bulunabileceği göz önüne alınmalıdır.
5-İmpedans İzleme; pH ölçümü ile kombine edildiğinde tüm reflü ataklarının saptanmasına(asit veya asit olmayan) imkan sağlar.
Reflünün Yan Etkileri
Yemek borusunda darlık
Barret Özofagus(Kansere dönüşme ihtimali olan yapının gelişimi). Reflülü hastaların yaklaşık %10’unda Barret özofagus gelişir
Kanama ve delinme; derin ülser gelişirse nadiren gelişen komplikasyonlardır.
Tedavi
A-Tıbbi tedavi;
İki grupta ele alınır.
Yaşam Düzeninde Değişiklikler
Yatak başının 10 cm yukarı kaldırılması, kilo verilmesi sigara ve alkolün kesilmesi, az yenilmesi, yağlı gıdalardan kaçınılması uygun olur. Kafeinli, kafeinsiz kahve, çay, kolalı içecekler, domates, portakal suyu, diğer turunçgil ürünleri, sarımsak, soğan alınmamalıdır. Yemek borusunun çek valv görevini bozabilen bazı ilaçlardan (ör:antikolinerjikler), bazı gıdalardan yağ,çikolata) kaçınılmalıdır.Yemek yedikten üç saat içinde uzanılmamalıdır.
İlaç Tedavisi
Tekrarlayan yanması , takılma hissi, yemek yerken acıma, kilo kaybı, kanama bulguları gibi alarm semptomların varlığında erken endoskopi yapılmalıdır.
B-Endoluminal(Endoskopik) Uygulamalar
Hedef yemek borusun altında endoskopik yöntemlerle mekanik bariyer oluşturmak yukarı kaçağı önlemektir.
C-Cerrahi: Reflü hastalarında cerrahi uygulamalara da pembe gözlükle bakılmamalıdır.Zira;
1.Ameliyat olan hastaların yaklaşık %30-40'ında mide ilacı alma ihtiyacı devam edebilmektedir
2.Ameliyat sonrası şikayetleri düzelen hastaların bir kısmında 6-7 sene sonra şikayetler tekrar başlayabilir.
3.Ameliyata bağlı yan etkiler gözlenebilir( Daha önce yukarı asidin kaçışı söz konusu iken ,mide gaz odacığının yemek borusu altına sıkı sarılması ile gıdaların yemek borusu altında takılması başlayabilir.)
|
|
|
