| Bu Bölümde Sunulan Konular |
|
|
|
|
- Kolon(Kalın Barsak) Kanseri
|
Ülseratif Kolit-Crohn Hastalığı
Klinik,endoskopik ve patolojik yöntemlerle tanısı konulan, nedeni bilinen bir etken sonucu olmayan(nedeni ortaya konulamayan) sindirim sisteminin süregen iltihabi hastalığıdır.
Görülme Sıklığı
Ülseratif kolit'in bir toplumda yıllık gözlenme oranı 2-10/100.000
toplumda mevcut hastalığın bulunma oranı 35-100/100.000 olup,crohn hastalığında da sırasıyla 1-6/100.000 ve 1-100/100.000'dir.Coğrafi bölgelere göre farklılıklar gösterir. Her iki hastalığın en sık görüldüğü başlangıç yaş gurubu 15-25 yaşlar arasıdır.İkinci sıklıkta gözlenen yaş gurubu ise 55-65 yaşlar arasındadır.Her iki cinste eşit sıklıkta görülmekle birlikte crohn hastalığının kadınlarda ,ülseratif kolitin erkeklerde daha sık görüldüğü de belirtilmektedir.
Muhtemel Nedenler
Kalıtımsal;hastaların yaklaşık %15'inde birinci derece akrabalarında benzer hastalık öyküsü olduğu belirtilmektedir.Bu görülme oranı Crohn hastalarında daha yüksektir.
Vucudun savunma sistemini tetikleyen ajanlar
Mikroplar(virus,bakteri);ancak belirgin deliller ortaya konulamamıştır.
Alınan gıdalardaki bazı maddelere karşı iltihabi olayların tetiklenebileceği
Sindirim sistemi hücreleri üzerinde bulunan bir maddeye karşı vucudun savunma sisteminin harekete geçerek kendi dokusunu tahrip edebileceği hususları ileri sürülmektedir
Ülseratif Kolit
Şikayetler
- İshal,sıklıkla kanlıdır
- Karın ağrısı,ateş
- Kilo kaybı
- Halsizlik,yorgunluk
- Ani tuvalet ihtiyacı,ıkınma
- Bazı hastalarda kabızlık
- Çocuklarda gelişme geriliği
Ülseratif kolit hastalığı,bulgular,fizik muayene ve labaratuvar değerlerine göre hafif ,orta,şiddetli olarak sınıflanır.Başlangıç atağında hastaların %20'sinde tüm kalın barsağın tutulumu görülebilirken,%75'inde kalın barsağın alt kısa bir bölümünde görülür.Başlangıç atağında hastaların %10'undan daha azında eklem ağrısı ve iltihabı görülebilir.Hastaların %90'ından fazlası ilk ataktan sonra şikayetlerin düzeldiği safhaya geçer. Kolonoskopi tanı için gereklidir. Ülseratif kolit çoğunlukla uzun iyilik dönemleri ve araya giren ataklar ile seyreder.Genç hastalarda, yaşlılara göre şikayetlerin olmadığı sessiz dönem daha uzundur.
Atağın daha sonra tekrarlamasındaki muhtemel nedenler
Uzun süreli tedaviye hastaların uymaması
Romarizmal tür ağrı kesicilerin kullanılması
Ü.Kolit dışı nedenlerle antibiyotik kullanımı
Araya giren kalın barsak enfeksiyonları
Sigara içenlerde sigaranın kesilmesidir
Crohn Hastalığı
Ülseratif kolite göre daha kompleks ve zor klinik durumdur. Hastalığın barsaklardaki yerleşimine göre 3 temel görünümü vardır.
İnce barsağın son kısmı ve kalın barsağın başlangıcını tutan ( %40)
İnce barsağın tutan(%30)
Kalın barsağı tutan(%25)
Daha az sıklıkta ağız,mide,oniki parmak barsağı,yemek borusunu da tutabilir
Bulgular
- İshal,karın ağrısı,; Crohn hastalığının başlangıcı çok belirgin olmayıp aylar yıllar sürecinde müphem karın ağrısı,aralıklı ishal şikayetleri ile seyredebilir.Crohn hastalarının hemen tamamına yakınında ishal görülmekle birlikte,ishalin özelliği hastalığın tutulduğu yere göre değişir.Ağrı kramp tarzında olup karnın sağ alt kısmına lokalize olup,genellikle yemeklerden sonra görülür.Birlikte bulantı,kusma da olabilir.
- Kilo kaybı
- Ateş,titreme
- Halsizlik,yorgunluk
- Barsakda daralma ile birlikte barsak tıkanması olabilir
- Komşu organlara,karna,makat çevresine,vajene fistüller (kanalcıklar) olabilir
- Solukluk
- Agızda aftlar
Ü.Kolit ve Crohn Hastalığında Sindirim Sistemi Dışı Bulgular
- Eklem iltihapları,ağrısı
- Omur iltihabı(Ankilozan spondilit)
- Kemik erimesi
- Safra kese ve böbrek taşları
- Cilt lezyonları
- Göz bulguları
- Damarlarda pıhtılaşma
- Karaciğer rahatsızlıkları
İltihabi Barsak Hastalığı tanısında Kolonoskopi(gerekirse Gastroskopi) öncelikli tanı yöntemidir.Endoskopi ile tanı konulan hastaların %20'sinde film ile tanı konulamayabilir.
Ülseratif Kolit ve Crohn hastalığında normal kişilere göre kanser gelişme ihtimalinin yüksek olduğu düşünüldüğünden ü.kolit hastalarında (Tüm kalın barsağı tutan hastalığı olanlarda 8-10 yıl sonra, daha kısa segmenti tutanlarda 13 yıl sonra 1-2 yılda bir),Crohn kolit hastalarında kolonoskopik takip önerilmektedir.
Tedavi
Beslenme ;Özellikle Crohn hastalığında beslenme bozukluğu önemli problemdir.Tanı esnasında Crohn hastalarının çoğunda kilo kaybı vardır.Crohn hastalığında beslenme yetersizliğine neden olan 5 faktör vardır.
İştah azalması
Ateş ve iltihap nedeniyle vucut dokularının yıkıman bağlı artan kalori ihtiyacı
İltihaba veya operasyona bağlı besin emiliminin bozulması
Protein ve elektrolitlerin barsağa kaçması
İlaç tedavisi
Yeterli miktarda,iyi dengeli besin alınmalıdır.Özellikle darlığı bulunan hastalarda lifli gıdalardan uzak durulmalıdır.Vitamin,mineral eksikliği buluınanlarda destek tedavisi verilebilir. Vitamin mineral eksikliğinin klinik,labaratuvar bulgusu olmayan ince barsak tutulumlu Crohn hastalarında multivitamin desteği uygun olabilir.Safra tuzlarının emilim bozukluğuna bağlı ishal için kolestramin,safra havuzunun azalmasıyla da bozulan yağ emilimine bağlı ishal için diyette yağın kısıtlanması uygun olur.
Destek Tedavisi;ishal,ağrı,kansızlık yönünden tedavi planlanabilir
Tıbbi Tedavi
Sülfasalazin,5 Amino Salisilik Asit preparatları
Kortikosteroitler (Tablet,iğne,lavman)
İmmun sistem düzenleyici tedavi
Antibiyotikler
İnfliximab tedavileri hastalığın şiddet ,tedaviye cevabına göre hareket edilerek planlanır.
Cerrahi Tedavi;tüm tedavilere cevapsız vakalarda son çare olarak düşünülebilir.
Klasik tedavi yöntemleri arasında sayılmamakla birlikte yapılan bazı çalışmalarda(kliniğimizde de bu yönde yapılmış çalışmada) tıbbi tedavilere cevapsız şiddetli vakalarda cerrahi öncesi Hiper Barik Oksijen tedavisinin faydalı olabileceği düşünülebilir.Ancak klasik tedavi yöntemleri arasında onaylanmamıştır.
Textbook of Gastroenterology;Tadaka Yamada
Barsak Kanseri
Kalın barsak kanseri batı dünyasında önemli ölüm nedenleri arasındadır.Kuzey Amerika , Avustralya ve Japonyada yıllık görülme sıklığı erkeklerde 100.000'de 40'ın üzerinde ,kadınlarda 100.000'de 25-30 arasındadır.Afrika ,merkez ve güney Amerikada 100.000'de 5'den azdır.Bu fark genetik yatkınlık farkından kaynaklanabilir.
Bulgular
Kalın barsak kanserleri yavaş olarak ilerler.Hafif atipi olan polipten,kanser gelişminin 11.4 yıl,şiddetli displazi olan polipten kanser gelişim sürecinin 3.6 yıl olabileceği belirtilmektedir.
Barsağın alt kısımlarında yerleşen kanserlerde barsak alışkanlığında değişiklik belirti olabilir ve bu da kanser başlangıcından bir yıl sonra ortaya çıkabilir.
Barsak kanseri ilerlediğinde dört ana bulgunun bir veya birkaçı görülebilir.
- Barsak tümörle tam veya kısmen tıkanabilir.Bu durumda karın ağrısı,karında gerginlik,bulantı,kusma,büyük abdeste çıkamama,hatta gaz çıkaramama bulguları görülebilir.
- Kanama görülebilir.Barsak kanseri günde 6ml kanamaya neden olur.Bu safhada aşikar kanama denilen gözle görülen ,büyük abdestin yüzeyine bulaşık veya büyük abdestle karışık kan gözlenebilir.Aşikar kanama yerine özellikle barsağın üst kısmında olan kanserlerde gözle görülmeyen ancak testlerle tesbit edilebilen gizli kanamaya neden olabilir.Ancak şunu da unutmamak gerekirki kansere bağlı kanama sürekli olmayabaileceğinden test negatif gelebilir. Kanamaya bağlı demir eksikliği anemisi(kansızlık) bu hastalarda gözlenebilir.
- Kanserin bölgesel ,uzak bölgeler yayılımına ait belirtiler ile gelebilir. Bunlar sık tuvalete çıkma ihtiyacı,idrar bulguları,kemik ağrıları,Karaciğere yayılım varsa enzim değişiklikleri vb. değişiklikler olabilir.
-
- Tümörün metabolik aktivitesine bağlı olarak;kilo kaybı,kas dokuların erimesi,iştah azalması görülebilir.
Yukarıdaki dört bulgunun üçünün varlığı hastalığın ileri dönemde olduğu göstergesidir.
Risk Faktörleri
Değiştirilemeyen Risk Faktörleri
- Erkek cinsiyet
- İleri yaş
- Genetik yatkınlık
- İltihabi barsak hastalığı
- Daha önce geçirilmiş barsak kanseri veya polip öyküsü
Değiştirilebilen Risk Faktörleri
- Diyette liften fakir beslenme
- Diyette doymuş yağın(hayvani yağlar),kırmızı etten zengin beslenme
- Kilo fazlalığı veya obesite
- Fizik aktivitede yersizlik
Koruyucu Tedbirler
- Düzenli aspirin ve ramatizmal tür ilaç kullananlarda kanser ve polip riskinin düşük olabileceği belirtilmekle birlikte belirgin bir doz ortaya konulmamıştır.
- Kalsiyum;kalsiyumun kalın barsak kanseri gelişiminde önleyici rolü olabileceği,bunun da kolon kanserinde rol oynadığı belirtilen yağ ve safra asitlerini bağlayarak yaptığı belirtilmektedir. hernekadar insan vucudu dışında yapılan deneysel çalışmalarda ilave kalsiyumun normal dokunun çaoğalımının baskılandığı gösterilse de ,kanser dokularında gelişimi baskıladığı gösterilememiştir.
- Selenyum;selenyum eksikliği kalın barsak kanseri ile birliktedir.Aşırı selenyum ise insanlarda toksik etkiye sahip olabilir.
- Vitamin A,C,E;hernekadar serum antioksidan seviyeleri düşük olan kişilerde bazı kanserler için büyük risk oluşturacağı düşünülmüşse de sindirim sistemi kanserleri ile ,belirtilen antioksidan vitaminlerin arasında belirgin negatif ilişki gözlenilmemiştir.
Tanı
Rektoskop ile kanserlerin %28'i,adenomatöz poliplerin %5'i,65 cm'lik barsak kısmının gözlendiği rektosigmoidoskopik tetkik ile kanserlerin %65'i,adenomatöz poliplerin %66'sının tesbit edilebileceği bilinmelidir.Bu durum Tam Kolonoskop tetkikinin önemini ortaya koymaktadır.Kalın barsak kanserleri ve poliplerinin kolonoskopide teşhis edilememesi(atlanması) ihtimali Gastroenteroloji uzmanında %3 iken, Gastroenteroloji uzmanı olmayan doktor tarafından yapılan kolonoskopide kanser ve poliplerin teşhis edilememesi(atlanması) ihtimali %13 olarak belirtilmektedir
Kolon kanseri tanısı konulan(Kolonoskopi+Biyopsi) hastalarda göğüs,karın tomografileri ile evreleme yapılır.
Tedavi
Evrelemeye göre tedavi tipi(Cerrahi,kemoterapi,radyoterapi) planlanır.
Gidiş
Kolon kanserlerinin ameliyatından sonra tekrarlaması (organlara metastaz veya ameliyat yerinde tekrar)sıklıkla iki yıl içinde görülür. Bu tekrarda en yaygın Karaciğerde(%33),Akciğerde(%20) ve ameliyat bölgesinde (%20) görülür.
Ameliyat bölgesinde tekrar barsağın son 20 cm'sindeki kanserlerde daha sıktır. Kanserin tekrarında rol oynayan faktörler;kanserin başlangıçtaki evresi,uygulanan cerrahi teknik ve yardımcı tedavi(kemoterapi-Radyoterapi)'nin kullanılmasıdır. Ameliyat bölgesinde tekrarlayab kanserin tedavisi oldukca sıkıntılıdır.
Bağırsak kanserleri arasında İnce Barsak kanseri düşük oranda görülür ve tüm kanserlerin %3’ünü oluşturur.
Kalın barsak kanserleri oldukça yaygın kanserler olup tüm kanserler arasında 3. sıklıkda görülür.
Bu nedenle burada temel konumuz oldukça sık görülen kalın barsak kanseri olacaktır.
Tanım
Kalın bağırsak kanseri; genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya çıkan oldukça heterojen hastalıkdır.
Kalın Bağırsak Kanser Oluşumu
Kalın bağırsak kanseri oluşumunda temel görüş;
Kanser oluşumunda rol oynayan (oncogene) genlerde, kanser oluşumunun engellenmesinde rol oynayan genlerde (pre oncogene) ve DNA onarımından sorumlu genlerde (Mismatch repair gen) çevresel veya genetik etkilerle oluşan anormalliklere bağlı gelişebildiği belirtilmektedir.
Kalın bağırsak kanserlerinin %70’i sporadikdir.Yani çevresel etkilerle ortaya çıkar.
Görülme Sıklığı
Kalın bağırsak kanserli hastaların yaklaşık %70’i 65 yaşın üzerindedir. 45 yaşın altında seyrek olarak görülür ( 2 :1000 / yılda).
Dünyada yaklaşık yılda 1.235.108 kalın bağırsak kanseri tanısı konulur ve yılda 609.051 kişi ölür. Dünyada genel olarak erkeklerde en sık 3.,kadınlarda göğüs kanserinden sonra en sık 2. Kanserdir.
Avrupada ise her iki cinsiyette en sık 3. kanserdir.Avrupada yılda 432.414 kalın bağırsak kanserli hasta saptanır ve yılda 212.219 kişinin ölümüne neden olur.
Kalın bağırsak kanseri görülme sıklığı endüstirileşme ve şehirleşme ile artış gösterir. Batı ve kuzey avrupada, güney ve doğu avrupaya göre görülme sıklığı hafif daha yüksektir.
Kalın bağırsak kanserinin düşük oranda görüldüğü yerlerden, yüksek oranda görüldüğü yerlere göç edenlerde ilk jenerasyondan itibaren kalın bağırsak kanseri görülme sıklığı artış gösterir.Bu durum da çevresel etkilerin ne denli önemli olduğunu ortaya koymaktadır.
Kalın Bağırsak Kanserinde Bilinen Risk Faktörleri
· Yaş temel risk faktörüdür. 50 yaşından itibaren ve yaş ilerledikçe kalın bağırsak kanserinin görülme sıklığı artar
· Sedanter (Hareketsiz) yaşam
· Meyve ,sebze ,lifli gıdalardan fakir beslenme
· Kırmızı etten zengin beslenme
· Sature (Doymuş- Katı yağlar) yağ kullanımı
· Alkol kullanımı
· Tütün kullanımı
· Kilo fazlalığı
· Kömürle doğrudan temas ederek pişen gıdaların tüketilmesi
· İltihabi barsak hastalığı
· Barsakda kanser öncüsü poliplerin bulunması
· Ailde kalın bağırsak kanseri bulunması
· Ailesel polipozis öyküsü
· Daha önce başka kanserlerin varlığı
Belirti ve Bulgular
Kalın bağırsak kanserleri bağırsakda ortaya çıktığı bölgeye göre belirtileri ve belirtilerin ortaya çıkış süresi değişiklik gösterebilir.Bağırsağın sağ tarafında bulunan kanserler daha ileri dönemlere kadar belirti vermeyebilir.Makat bölgesine yakın veya bağırsağın sol tarafına yerleşen kanserleri daha erken belirti verebilir.Bu bağlamda;
· Karında huzursuzluk
· Karın ağrısı
· Dışkılama alışkanlığında değişiklik
· Kilo kaybı
· Halsizlik,yorgunluk
· Kanama
· Bağırsak tıkanması
· Bağırsak delinmesi
· Demir eksikliği anemisi (Kansızlık)
Belirtileri ile ortaya çıkabilir.
Tanı
· CEA (Karsinoembriyojenik Antijen);Hassasiyetinin düşük olması nedeniyle herhangi belirtisi olmayan hastalarda tanı değeri düşükdür. Ameliyat sonrası takiplerde faydalı olabilir.Erken evre kalın bağırsak kanserlerinde hassasiyeti %36, ileri evrelerde %74 ve %83’dür.
· Kolonoskopi; >6mm lezyonlarda %98’lik hassasiyet ile kalın bağırsak kanserlerinin tanısında altın standarttır. Kolonoskopide majör komplikasyonlar %3-16’dır.
· Baryumlu çift kontras kolon grafisi; sıklıkla endoskopik tekniklerin tamamlayıcısı olarak uygulanır.
· CT Kolonografi; kolonoskopiye benzer hazırlığı gerektirir. >10mm üzerinde poliplerde hassasiyeti %82, < 5mm poliplerde hassasiyeti ise %56’dır.
Kalın Bağırsak Kanserlerinde Önleyici Tedbirler
a) Temel Önlem (Risk Faktörlerine Bağlı Tedbirler)
o Fizik eksersiz
o Taze sebze, meyve , kalsiyum, lif , omega 3 ,folat, B vitamini de içeren dengeli beslenmeye dikkat etmeli
o Aşırı kırmızı et tüketiminden sakınmalı
o Doğrudan kömürle temas ile pişirilen etle beslenmeden imtina edilmeli
o Doymuş yağların tüketiminden uzak durulmalı
o Tütün mamullerinin kullanılmasından uzak durulmalı
o Alkolden uzak durulmalıdır
b) İkincil Tedbir (Tarama)
Temel hedef hastalığı veya öncü lezyonlarını erken evrede tesbit etmektir. Başlangıç evresinde tanı konulanlarda 5 yıllık yaşam süresi %75-90’dır.Oysa ileri evre tanı konulanlarda 5 yıllık yaşam süresi <%15 ‘dir.Erken evre kanserlerde şikayet olmaması , şikayetlerinin çoğunun da tipik olmaması nedeniyle tarama programı ile tanı koyma çabası gerekmektedir.
Kalın bağırsak kanserlerinin erken tanısı amacıyla taramada hedef kişiler orta risk gurubu olarak belirlenen 50 yaşdır. Bu amaçla 50 yaşından itibaren başlanmak üzere , belirgin şikayeti olmayan, daha önce kendisinin veya ailesinde kanser,polip öyküsü olmayanlarda 50 yaş - 75 yaşlar arasında kalın bağırsak kanserlerinin erken tanısı amacıyla ;
· Yıllık olarak Dışkıda Gizli Kan araştırılması, gizli kan saptananlarda kolonoskopi yapılması
· 5 Yılda bir rektosigmoidoskopi (Barsağın 40- 50cm’lik kısmının gözlenmesi ) yapılması
· 10 yılda bir Kolonoskopi yapılması uygulanan yöntemlerdir.
· Amerikada 5 yılda bir CT Kolonografi ‘de uygulanan tarama yöntemlerindendir.
Bu tarama programları içinde son yıllarda arada herhangi şikayeti olmadığı sürece 10 yılda bir kolonoskopi yapma eğilimi daha ön plandadır.
| 
